เพราะอะไรซึมเศร้าถึงไม่ดีขึ้น

23 เมษายน 2561

นพ.พร ทิสยากร

คำถามนี้เป็นคำถามที่หมอถูกถามบ่อยทั้งจากคนไข้และแพทย์ประจำบ้าน เป็นคำถามที่ท้าทายสำหรับทีมจิตแพทย์ผู้ให้การดูแลรักษาเพราะเป้าหมายของเรา คือ ทำให้ผู้รับบริการของเราฟื้นตัวจากอาการซึมเศร้าจนกลับสู่ภาวะปกติดั้งเดิมของแต่ละคน และกลับไปทำหน้าที่ของตัวเองได้ดีที่สุด ขณะเดียวกันเราก็ทราบดีว่าคำถามนี้เป็นคำถามที่สำคัญสำหรับผู้รับบริการของเราเช่นกันเพราะมันหมายถึงความทุกข์ทรมาน ความยากลำบากของชีวิตที่ต้องทนกับอาการซึมเศร้าต่อไป

สิ่งสำคัญที่จะตอบคำถามนี้ได้คือความร่วมมือกันระหว่างแพทย์และผู้ป่วยที่จะหาปัจจัยที่ส่งผลให้อาการซึมเศร้าไม่ดีขึ้นเพื่อเข้าไปดูแลจัดการปัจจัยนั้นๆ หน้าที่ของจิตแพทย์คือคิด วิเคราะห์ ตรวจ ถาม ค้นหาข้อมูลอย่างละเอียด ส่วนหน้าที่ของคนไข้และครอบครัวคือช่วยกันสังเกต จดบันทึก ให้ข้อมูล สอบถาม และสร้างสรรค์แผนการรักษาร่วมกันกับทีมผู้ดูแลของท่าน หมอนั่งคิดรวบรวมข้อมูลและสรุปออกมาได้ 9 ข้อ ว่าปัจจัยอะไรบ้างที่ทำให้ซึมเศร้าไม่ดีขึ้น...

1. เพราะว่ายังไม่ถึงเวลาที่ภาวะซึมเศร้าจะดีขึ้น: คุณเศร้ามาหกเดือนเริ่มรักษามาแค่สิบวันแล้วจะหายดีเป็นปกติก็คงจะดีแต่มันยากมาก หมอตอบอย่างนี้เหมือนจะกวนแต่ข้อเท็จจริงจากการศึกษาในผู้ป่วยซึมเศร้าพบว่าหลังจากเริ่มการรักษาด้วยยา (ร่วมกับการรักษาพูดคุยอื่นๆ) ผู้ป่วยจะเริ่มรายงานว่ามีอาการดีขึ้นในระยะเวลาอย่างน้อยสองสัปดาห์หลังจากนั้น และจะดีขึ้นมากหลังเริ่มการรักษาหลายสัปดาห์หรือถึง 1-3 เดือน

2. เพราะว่าระดับของการรักษายังไม่ถึงตามความรุนแรงของภาวะซึมเศร้าของคุณ: บ่อยครั้งที่ผู้ป่วยของเรามีอาการที่ดีขึ้นถ้าได้รับการรักษาที่เข้มข้นขึ้นถึงระดับความต้องการของคนคนนั้น เช่น ใช้ระดับยาที่สูงขึ้นโดยไม่ทำให้เกิดผลข้างเคียง หรือมีชั่วโมงทำจิตบำบัดที่บ่อยขึ้น

3. เพราะคุณอาจมีโรคซึมเศร้าแบบที่รักษายาก: จากงานวิจัยพบว่าผู้ป่วยโรคซึมเศร้าประมาณ 20-30% จะตอบสนองไม่ค่อยดีต่อการรักษามาตรฐานด้วยยาหรือจิตบำบัดในสองขั้นแรก เพราะอะไรยังไม่แน่นอนแต่อาจจะสัมพันธ์กับพันธุกรรม ความรุนแรงของโรค หรือปัจจัยทางจิตใจสังคมที่รุนแรงแตกต่างกัน ทีมจิตเวชร่วมดูแลผู้ป่วยกลุ่มนี้อยู่เรื่อยๆและมีทางเลือกในการรักษาอื่นๆอีกพอสมควร เช่นการปรับสูตรยา จิตบำบัด หรือการรักษาด้วยไฟฟ้า

4. เพราะคุณอาจไม่ได้เป็นโรคซึมเศร้าแต่เป็นภาวะซึมเศร้าจากโรคอารมณ์สองขั้ว (Bipolar disorder, depressive episode): ผู้ป่วยโรคอารมณ์สองขั้วมีภาวะอารมณ์ที่ผิดปกติสองด้านคือด้านซึมเศร้ากับด้านแมเนีย (อารมณ์ขึ้นไปดีมากกว่าปกติ) ซึ่งช่วงเวลาซึมเศร้ามักจะพบบ่อยกว่าช่วงแมเนีย การรักษาโรคซึมเศร้าและภาวะซึมเศร้าของโรคอารมณ์สองขั้วนั้นแตกต่างกัน แต่ก็สามารถทำให้อาการกลับมาดีได้เป็นปกติทั้งสองโรค

5. เพราะคุณอาจไม่ได้เป็นโรคซึมเศร้าอย่างเดียวแต่มีโรคทางจิตเวชอื่นๆร่วมด้วย: เป็นปกติที่ผู้ป่วยหนึ่งคนจะมีปัญหาจิตเวชร่วมกันมากกว่าหนึ่งปัญหา คุณอาจไม่ได้เป็นโรคซึมเศร้าโดดโดด แต่ที่อาการยังไม่ดีขึ้นนั้นอาจเป็นเพราะปัญหาอื่นที่ซ่อนอยู่ยังไม่ได้รับการแก้ไข เช่น โรควิตกกังวลทั่วไป โรคแพนิค โรคย้ำคิดย้ำทำ โรคกลัวสังคม ภาวะเครียดหลังเหตุการณ์สะเทือนใจ ปัญหาทางบุคลิกภาพ เป็นต้น

6. เพราะคุณมีโรคทางกายที่สัมพันธ์กับภาวะซึมเศร้า: โรคของต่อมไทรอยด์ โรคทางสมองเช่นลมชัก สมองเสื่อมอัลไซเมอร์ โรคพาร์กินสัน โรคเอสแอลอี โรคมะเร็งบางชนิด เป็นต้น ล้วนสามารถก่อให้เกิดภาวะซึมเศร้าโดยตรงได้ คล้ายคล้ายกันผู้ป่วยที่ทุกข์ทรมานจากโรคทางกายที่รุนแรงเรื้อรังเช่นโรคหัวใจ โรคปอด โรคปวดหลัง ก็ส่งผลให้เกิดอาการเศร้าทางจิตใจ ในทางกลับกันภาวะเศร้ากังวลก็ยิ่งทำให้อาการทางกายแย่ลงไปอีก เป็นรูปแบบความสัมพันธ์เชิงลบสองทาง ดังนั้นการรักษาร่วมกันทั้งทางร่างกายและจิตใจจะช่วยบรรเทาอาการทั้งระบบได้

7. เพราะคุณอาจจะใช้สารหรือยาต่างๆที่รบกวนอารมณ์: ไม่ว่าจะรู้ตัวหรือไม่รู้ตัว สารเคมีต่างๆ ไม่ว่าจะเป็นสารเสพติด หรือยารักษาโรคบางตัวก็อาจจะรบกวนสมองให้มีอาการเครียดเศร้าออกมาได้ ไม่ว่าจิตแพทย์จะให้การรักษาที่ดีแค่ไหนแต่ถ้าผู้รับบริการของเรายังดื่มสุราหนัก ใช้ยาไอซ์ หรือกัญชาต่อเนื่องอาการก็คงไม่ดีขึ้น ยาลดความอ้วน สมุนไพรหรือฮอร์โมนเร่งกล้ามเนื้อที่มี steroid หมอก็พบได้บ่อยที่ก่อให้เกิดปัญหาและคนไข้ส่วนหนึ่งก็ดีขึ้นได้เมื่อหยุดใช้สารเหล่านี้ด้วยความร่วมมือร่วมใจกันระหว่างผู้รับบริการ ครอบครัว และทีมจิตแพทย์

8. เพราะปัจจัยกระตุ้นความเครียดของคุณนั้นรุนแรงและยังคงอยู่: เราพูดคุยทำจิตบำบัดประคับประคองกับผู้รับบริการของเราเสมอ แต่บ้างครั้งปัญหาของแต่ละคน ปัญหาครอบครัวและสังคมมันก็โหดร้ายรุนแรงจนยากที่จะรับมือ ในสถานการณ์เหล่านี้การทำจิตบำบัดในรูปแบบเฉพาะ เช่น cognitive behavioral therapy, psychodynamic psychotherapy, หรือ family/couple therapy ก็อาจส่งผลดีต่อโรคซึมเศร้าได้

9. เพราะชนิดและความต่อเนื่องของการรักษาอาจจะไม่เหมาะสมพอ: คนแต่ละคนล้วนมีความพิเศษแตกต่าง คุณอาจตอบสนองต่อการทำจิตบำบัดบางประเภท หรืออาจตอบสนองดีมากกับยาตัวใดตัวหนึ่ง ขณะเดียวกันการรักษาที่ต่อเนื่อง รับประทานยาสม่ำเสมอตามที่แพทย์แนะนำ สอบถามและรายงานผลข้างเคียงจากยาที่เกิดขึ้นเพื่อที่คุณและแพทย์จะได้ปรับเปลี่ยนร่วมกันจนได้สูตรการรักษาที่ลงตัว ก็จะเพิ่มโอกาสในการหายจากโรคซึมเศร้าได้

อ่านแล้วอย่าเพิ่งท้ออย่าเพิ่งถอย คุณหรือคนที่คุณรักไม่ได้เผชิญปัญหานี้อยู่คนเดียว ยังมีผู้รับบริการของเราและครอบครัวอีกหลายคนที่ประสบกับภาวะซึมเศร้าแต่แล้วก็อาการดีขึ้นได้กลับไปเป็นปกติได้ ด้วยการทำงานร่วมกันระหว่างทีมสุขภาพจิตและทีมผู้ป่วย กอปรกับความรักความเข้าใจความอดทนที่คุณมีต่อตนเองและที่คนรอบข้างมีต่อคุณ ค่อยๆเป็นค่อยๆไป ภาวะซึมเศร้ารักษาได้ ดีขึ้นได้ครับ

อ้างอิงจาก:
1 Can J Psychiatry. 2016 Sep;61(9):506-9. doi: 10.1177/0706743716659061. Epub 2016 Aug 2. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) 2016 Clinical Guidelines for the Management of Adults with Major Depressive Disorder: Introduction and Methods.
2 Sinyor M1, Schaffer A, Levitt A.Can J Psychiatry. 2010 Mar;55(3):126-35.The sequenced treatment alternatives to relieve depression (STAR*D) trial: a review.
3 Benjamin J. Sadock, Virginia A. Sadock, Dr. Pedro Ruiz MD. Kaplan and Sadock's Synopsis of Psychiatry: Behavioral Sciences/Clinical Psychiatry Eleventh Edition.
4 James L.Levenson. The American Psychiatric Publishing Textbook of Psychosomatic Medicine: Psychiatric Care of the Medically III 2nd (second) Edition.